Головной мозг, спинной мозг и периферическая нервная система могут пострадать как в результате распространения рака из других частей тела, так и в результате лечения рака, возникшего в других частях тела.
Существует два типа неврологических осложнений рака:
- Прямые неврологические осложнения – раковые заболевания, которые непосредственно поражают или метастазируют в головной, спинной мозг и периферическую нервную систему.
- Косвенные неврологические осложнения – состояния, вызванные раком или лечением рака.
К прямым неврологическим осложнениям рака относятся:
- Рак легких, рак молочной железы, меланома и другие виды рака, которые распространяются или метастазируют в мозг.
- Рак, который распространяется или метастазирует в позвоночник или периферическую нервную систему.
- Неходжкинская лимфома, поражающая центральную нервную систему
- Лейкемия и лимфома Ходжкина, поражающие центральную или периферическую нервную систему
Косвенные неврологические осложнения рака и лечения рака включают:
- Паранеопластические неврологические синдромы, которые возникают, когда противораковые агенты иммунной системы также поражают части головного мозга, спинного мозга, периферические нервы или мышцы. Это может вызвать проблемы с мышечными движениями или координацией, сенсорным восприятием, памятью и мышлением.
- Ишемический инсульт, который может быть вызван множеством факторов, в том числе:
- Рак и его лечение, вызывающие нарушения свертываемости крови
- Рак, который напрямую поражает кровеносные сосуды
- Раковые инфекции, приводящие к вторичному инсульту
- Кровотечение головного мозга, вызванное некоторыми раковыми опухолями. Радиационное поражение головного мозга, позвоночника и периферических нервов.
- Периферическая невропатия, вызванная химиотерапией — результат повреждения периферических нервов, вызывающий слабость, онемение и боль в руках и ногах.
- Инфекции нервной системы, вызванные воздействием лечения рака на иммунную систему.
По оценкам, от 15 до 20% больных раком имеют симптоматические неврологические осложнения в ходе болезни.
Наиболее частыми жалобами являются боли в спине, изменения психического статуса, головная боль, боль в конечностях и слабость ног. Помимо обычной химиотерапии, неврологические проблемы являются наиболее распространенной причиной госпитализации пациентов с системным раком.
Пациенты с неврологическими осложнениями системного рака могут испытывать сильную слабость, деменцию, судорожную активность, потерю способности передвигаться, боль и недержание мочи. Любая из этих проблем может иметь разрушительные последствия для функциональных способностей и качества жизни.
Раннее выявление и точный диагноз, сопровождаемый соответствующей терапией, часто приводят к облегчению боли, улучшению неврологических функций, повышению качества жизни и, возможно, к увеличению продолжительности жизни.
Метастазы в мозг
Метастазы в головной мозг являются наиболее частым неврологическим осложнением системного рака у взрослых пациентов. Эти метастазы встречаются у 20–40% онкологических больных старше 20 лет. Метастатические опухоли головного мозга встречаются почти в 10 раз чаще, чем первичные опухоли головного мозга.
Хотя метастазы в головной мозг могут быть вызваны первичными опухолями различных локализаций более 60% происходят из опухолей легких и молочной железы. Хотя злокачественная меланома составляет лишь 1% всех системных злокачественных новообразований, она имеет наибольшую склонность к распространению в мозг.
У пациентов с метастазами в головной мозг могут наблюдаться различные неврологические признаки и симптомы. Наиболее частыми симптомами являются головная боль, изменение психического статуса и очаговая слабость. Головные боли обычно генерализованы, часто возникают во время сна и становятся все более сильными. Судороги — еще один часто встречающийся симптом метастазов в головной мозг.
Диагноз метастатических опухолей
Диагноз метастатических опухолей головного мозга может быть подтвержден с помощью расширенной компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Хотя КТ остается отличным инструментом скрининга, МРТ более чувствительна для обнаружения мультифокальных или небольших опухолей, а также поражений мозжечка и ствола головного мозга. У некоторых пациентов для установления окончательного диагноза может потребоваться хирургическая биопсия.
- Начальное лечение больных с метастазами в головной мозг направлено на контроль отека мозга и судорожной активности.
- Дополнительная терапия часто включает облучение, а у отдельных пациентов — хирургическое удаление и химиотерапию.
- Облучение является основной формой терапии для большинства пациентов с метастазами в головной мозг. Как правило, этот метод лечения также используется у небольшой подгруппы пациентов, перенесших хирургическую резекцию.
- Другой перспективной формой лучевой терапии является стереотаксическая радиохирургия. Благодаря этому методу более точная фокусировка луча излучения ограничивает повреждение прилегающих тканей головного мозга. Стереотаксическая радиохирургия особенно полезна у пациентов с небольшими опухолями и благоприятным прогнозом.
Эпидуральная компрессия спинного мозга
Боль в спине является распространенной проблемой, ее ежегодная заболеваемость составляет 5%, а распространенность в течение жизни составляет от 60 до 90%. У большинства людей боль в спине носит доброкачественный характер и проходит самостоятельно. Однако у пациентов с системным раком боль в спине может быть первым признаком серьезного неврологического процесса.
Структурные компоненты позвоночного столба являются наиболее распространенными местами костных метастазов, которые часто возникают у больных раком предстательной железы, молочной железы, почек или легких, а также у больных меланомой или миеломой.
Эпидуральная компрессия спинного мозга, самое грозное последствие метастазирования в позвоночник, встречается у 5–14% пациентов с системным раком.
Диагноз боли в спине
Дифференциальный диагноз боли в спине широк, но впервые возникшая боль в спине у онкологического больного чаще всего имеет причину, связанную с опухолью. Необходимо собрать подробный анамнез, уделяя особое внимание сопутствующим неврологическим признакам или симптомам. У большинства пациентов боль является начальным симптомом и развивается в любом месте позвоночника, чаще всего в грудном отделе. Боль сначала легкая, но всегда прогрессирующая.
После появления боли развиваются и другие общие симптомы:
- Слабость конечностей и вегетативная дисфункция наблюдаются у 75 и 55% пациентов соответственно. Слабость обычно симметрична и затрагивает ноги, хотя иногда она поражает и руки.
- Вегетативная дисфункция проявляется у большинства больных безболевой задержкой мочи, реже отмечается недержание мочи и кишечника.
- Сенсорные жалобы развиваются одновременно со слабостью. Эти жалобы обычно проявляются в виде онемения и парестезий, которые начинаются в стопах и со временем распространяются проксимально.
Боль может возникнуть в результате метастазов в позвоночник (85%), паравертебральные пространства (10-12 %) или эпидуральное пространство (1-3%). Увеличение метастазов в позвонки первоначально вызывает локальную боль, возникающую в результате растяжения надкостницы. Дальнейший рост сдавливает соседние нервные и сосудистые структуры, вызывая дополнительные неврологические симптомы и корешковую боль. Нарушение кровоснабжения спинальных артерий и позвоночных венозных сплетений может вызвать вазогенный отек, кровоизлияние, демиелинизацию, ишемию и инфаркт в паренхиме спинного мозга.
Начальное лечение состоит из контроля боли и диагностической оценки. Боль часто бывает сильной, и для адекватного контроля пациентам могут потребоваться парентеральные наркотические анальгетики. Обычные рентгенограммы позвоночника выявляют аномалии у 85–90% пациентов, возникающие в результате солидных опухолей. МРТ заменила миелографию как наиболее чувствительный и специфичный метод визуализации для оценки эпидуральной опухоли.
- Роль декомпрессивной хирургии в лечении эпидуральной компрессии спинного мозга недостаточно определена. Хирургическую резекцию можно рассмотреть, если неврологическое ухудшение происходит, несмотря на лучевую терапию.
- Лучевая терапия, единственный метод лечения для большинства пациентов, также необходима после хирургической декомпрессии.
Лучевая терапия или хирургическая декомпрессия могут рассматриваться даже в том случае, если тяжелые нарушения наблюдаются в течение нескольких дней или более, поскольку эти методы лечения могут улучшить неврологические функции у некоторых пациентов.
Цереброваскулярные осложнения
Исследования выявляют цереброваскулярные поражения примерно у 15% всех онкологических больных. Хотя атеросклеротическое поражение крупных сосудов часто встречается у онкологических больных, опухоли ответственны за большинство симптоматических инфарктов.
Цереброваскулярные заболевания у онкологических больных могут быть вызваны опухолью, непосредственно сдавливающей или проникающей в кровеносные сосуды, вызванными опухолью нарушениями свертываемости крови (геморрагическими и тромботическими) или повреждением кровеносных сосудов, связанным с лечением.
Примерно 25% инсультов у онкологических больных вызваны небактериальным тромботическим эндокардитом. Эмболизация вегетаций часто проявляется очаговыми симптомами, напоминающими классическую транзиторную ишемическую атаку или инсульт. Однако у пациентов могут также наблюдаться более диффузные проявления, соответствующие энцефалопатии или спутанности сознания. У некоторых больных небактериальный тромботический эндокардит можно диагностировать с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
Лептоменингеальные метастазы
Лептоменингеальные метастазы, также известные как менингеальный карциноматоз или неопластический менингит, развиваются, когда раковые клетки распространяются в спинномозговую жидкость субарахноидального пространства, омывающего головной, спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.
Как и паренхиматозные метастазы в головной мозг, лептоменингеальные метастазы чаще всего возникают при раке молочной железы, раке легких и злокачественной меланоме.
Точная частота лептоменингеальных метастазов неизвестна, но исследования показывают, что общая заболеваемость у пациентов с системным раком составляет от 5 до 8%.
У большинства пациентов эти метастазы являются поздним проявлением прогрессирующего, широко распространенного заболевания. Лептоменингеальные метастазы всегда следует подозревать у онкологических больных с неврологическими признаками и симптомами, указывающими на дисфункцию более чем одного анатомического участка нервной системы (например, судороги и снижение рефлексов ног).
Позвоночник поражается у 75–80% пациентов с лептоменингеальными метастазами. Признаки и симптомы со стороны позвоночника включают боль в шее или спине, асимметричные рефлексы или слабость конечностей. Боль часто бывает выраженной и может проявляться в виде ригидности шеи, локализованной болезненности позвоночника или корешкового дискомфорта, иррадиирующего от позвоночника в руку или ногу.
Более половины больных с лептоменингеальными метастазами страдают параличами черепных нервов. Общие симптомы включают диплопию, потерю зрения, дисфагию, потерю слуха и онемение лица.
Мозг поражается примерно у половины больных лептоменингеальными метастазами. Наиболее распространенными симптомами являются головная боль, когнитивные изменения, нарушения походки, судороги, тошнота и рвота. Психический статус и когнитивные изменения часто возникают по мере того, как лептоменингеальная опухоль распространяется на полушария головного мозга, вызывая двустороннюю кортикальную дисфункцию.
Диагностика
Наиболее важными диагностическими тестами являются люмбальная пункция и МРТ головного мозга и/или позвоночника с контрастным усилением. Если МРТ-исследование однозначно положительно на лептоменингеальные метастазы, люмбальная пункция может быть ненужной. Цитологические исследования спинномозговой жидкости дают положительный результат у 45–50% пациентов после одной люмбальной пункции и более чем у 90% пациентов после трех люмбальных пункций.
- Лептоменингеальные метастазы лечат комбинацией лучевой терапии и интратекальной химиотерапии. Лучевая терапия может быть направлена на всю нервную систему, на участки с симптомами или на области усиления массивного заболевания. Фокальная лучевая терапия головного мозга или позвоночника обычно рекомендуется пациентам с симптоматическим заболеванием.
- Интратекальная химиотерапия проводится посредством люмбальной пункции или с помощью устройства для желудочкового доступа, такого как резервуар Оммайя. Использование резервуара Ommaya может помочь обеспечить более равномерную концентрацию лекарства по всей нервной системе.
Нервно-мышечные осложнения
Рак может поражать нервы и мышцы в результате прямой инфильтрации или сдавления опухолью, как побочный эффект лечения рака или как паранеопластический эффект рака. Опухоли могут повредить черепные нервы после того, как они вышли из субарахноидального пространства.
Например, рак носоглотки проявляется параличом черепно-мозговых нервов у 15–30% пациентов. Рак молочной железы, легких и предстательной железы часто метастазирует в кости, а поражения основания черепа могут вызвать дисфункцию черепных нервов.
Расширенные исследования МРТ могут быть полезны в определении этиологии синдрома краниальной нейропатии. Лечение состоит из лучевой терапии, направленной на симптоматическую область.
Хотя плечевые и пояснично-крестцовые плексопатии чаще всего обусловлены опухолевой инфильтрацией или сдавлением, сходные клинические синдромы могут развиваться и вследствие лучевой терапии. Неопластическая плечевая плексопатия обычно вызывается образованием на верхушке легкого (например, опухолью Панкоста) или раком молочной железы, метастазировавшим в подмышечные лимфатические узлы. По мере увеличения опухоли или лимфатических узлов сплетение прорастает или сжимается снизу.
Первоначальным симптомом обычно является тупая, ноющая боль, охватывающая плечо и руку. Боль становится все более сильной и позже часто сопровождается онемением, парестезиями и слабостью руки или кисти.
Постановка диагноза
Диагноз можно поставить с помощью КТ с контрастным усилением или МРТ области плечевого сплетения. Электромиография может помочь локализовать болезненный процесс в сплетении. Лучевая терапия применяется у большинства пациентов с неопластической плечевой плексопатией.
Пояснично-крестцовая плексопатия чаще возникает в результате прямого распространения локальных опухолевых масс из колоректального рака, рака шейки матки и рака предстательной железы. Могут развиться недержание и импотенция.
Периферические невропатии, вызванные химиотерапией, являются частым побочным эффектом и причиной заболеваемости у онкологических больных. Агентами, наиболее часто вызывающими нейропатию, являются винкристин (Онковин) и цисплатин (Платинол).
У большинства пациентов первоначальная жалоба — покалывание и парестезии дистальных отделов конечностей. Рефлексы исчезают, а вибрационная и проприоцептивная способность снижается. Восстановление является переменным после прекращения приема препарата.
