Направления

Лечение лейомиосаркомы кости и мягких тканей в Германии

Лейомиосаркома – это агрессивная саркома мягких тканей, образованная из клеток гладкой мускулатуры и локализующаяся преимущественно в матке, желудочно-кишечном тракте или мягких тканях. Саркомы – это злокачественные опухоли, формирующиеся из мезенхимальных клеток. Они относятся к гетерогенной группе злокачественных заболеваний, каждое из которых обладает уникальными клиническими, гистологическими и радиографическими характеристиками. Успех лечения зависит от многих факторов, поэтому многие пациенты выбирают терапию лейомиосаркомы в Германии, где лечение онкологии достигло очень высокого уровня и дает хорошие результаты. Рассмотрим, что собой представляет упомянутый недуг и как его лечат немецкие специалисты.

Саркомы мягких тканей составляют 0,7% от всех раковых опухолей. Саркомы классифицируют по той клеточной линии, на которую больше всего походят злокачественные клетки. Приблизительно 5-10% сарком мягких тканей являются лейомиосаркомами. Считается, что лейомиосаркома образуется из клеток гладкой мускулатуры, выстилающих мелкие кровеносные сосуды. Лейомиосаркома также может сформироваться непосредственно во внутреннем органе, включая матку и органы желудочно-кишечного тракта.

Первичная лейомиосаркома кости – это отдельная патология, которая встречается очень редко. Несмотря на то, что лейомиосаркомы мягких тканей обладают схожими гистологическими характеристиками, в прогностических и терапевтических целях их принято делить на три группы: лейомиосаркомы соматических мягких тканей, лейомиосаркомы кожи и лейомиосаркомы сосудистого происхождения. Ученым также удалось выделить группу пациентов с лейомиосаркомами, образовавшимися на фоне дисфункции иммунной системы. Лейомиосаркомы – это агрессивные опухоли, которые с трудом поддаются лечению. Прогноз неблагоприятен. В группе пациентов с новообразованиями этого типа фиксируются низкие показатели выживаемости.

Общие клинические характеристики лейомиосаркомы

У лейомиосарком нет специфических клинических характеристик, которые отличали бы их от других сарком мягких тканей. Женщины заболевают чаще, чем мужчины (2:1), причем патология обычно развивается в возрасте 50-69 лет. Считается, что гендерное распределение отражает пролиферацию гладких мышц, протекающую под воздействием эстрогена. Прогноз и методы лечения зависят от локализации, стадии и степени злокачественности первичной опухоли, а также от наличия или отсутствия метастазов. Чаще всего патология поражает забрюшинное пространство, где обнаруживают приблизительно 50% опухолей этого типа.

К клиническим проявлениям и симптомам ретроперитонеальной лейомиосаркомы относятся боли и уплотнение в животе, опухание живота, потеря веса, тошнота и рвота. Лейомиосаркома соматических тканей, как и другие саркомы мягких тканей, зачастую представляет собой увеличивающееся, безболезненное уплотнение. Несмотря на то, что подобные опухоли обычно связаны с мелкими кровеносными сосудами, их рост, как правило, не сопровождается никакими симптомами сосудистой компрессии. Тем не менее, если лейомиосаркома образовалась из тканей крупного кровеносного сосуда, у пациента могут возникнуть признаки сосудистого нарушения или отека нижней конечности. Для подобных случаев характерны и такие неврологические симптомы, как онемение из-за компрессии прилегающего нерва. Лейомиосаркомы мягких тканей чаще всего встречаются у взрослых. Иногда, впрочем, патологию диагностируют и у детей.

Визуализация и первичная диагностика лейомиосаркомы в Германии

По обнаружении новообразования, обладающего потенциальными признаками саркомы, проводится одновременно и диагностика, и стадирование опухоли. В рамках первичной визуализации в Германии пациентам назначают стандартную рентгенографию пораженного участка, МРТ опухоли и КТ грудной клетки.

Как и при других саркомах мягких тканей в конечностях, для оценки анатомического распространения опухоли применяют метод магнитно-резонансной томографии. Важно понять, вовлечены ли в патологический процесс соседние структуры – кости, нервы или кровеносные сосуды. КТ позволяет оценить степень распространения ретроперитонеальной опухоли и определить, поражены ли прилегающие структуры. Ангиографию назначают в случае поражения крупного кровеносного сосуда. С помощью КТ грудной клетки можно установить наличие или отсутствие легочных метастазов.

Роль ПЭТ в диагностике лейомиосаркомы пока не изучалась, однако ученые уже дали предварительную оценку этого метода в рамках диагностики других сарком мягких тканей и пришли к выводу, что ПЭТ является перспективным способом визуализации опухолей. Позитронно-эмиссионная томография (как в качестве самостоятельного метода диагностики, так и в сочетании с КТ) может оказаться особенно полезной для тех пациентов, кто уже перенес хирургическую операцию с целью поиска местных или отдаленных метастазов.

Чтобы поставить точный диагноз, необходимо произвести биопсию. Большинству пациентов в Германии назначают пункционную биопсию под контролем КТ. Для этой техники характерны меньшие показатели заболеваемости по сравнению с открытой инцизионной биопсией.

Классификация

Лейомиосаркомы мягких тканей, образующиеся в разных анатомических областях, обладают схожими гистологическими характеристиками. Тем не менее, прогноз и возможные методы лечения сильно зависят от локализации опухоли. По этой причине принято делить лейомиосаркомы мягких тканей на четыре группы. Более того: от врачей поступают единичные доклады об обнаружении первичной лейомиосаркомы кости, которая по клиническим признакам представляет собой отдельную патологию.

  1. Лейомиосаркома мягких тканей (забрюшинного пространства и соматических мягких тканей).
  2. Лейомиосаркома кожи.
  3. Лейомиосаркома сосудистого происхождения (при поражении крупных кровеносных сосудов).
  4. Лейомиосаркома у пациентов с ослабленным иммунитетом.
  5. Лейомиосаркома кости.

Лейомиосаркома мягких тканей

По итогам иммуногистохимического анализа видно, что лейомиосаркома образуется из клеток гладкой мускулатуры. Чаще всего такие опухоли формируются в забрюшинном пространстве – так называемые ретроперитонеальные лейомиосаркомы составляют 50% от всех новообразований данного вида. Саркомы гладких мышц, формирующиеся в матке или органах желудочно-кишечного тракта, входят в отдельную категорию. К прочим очагам поражения относятся глубокие мягкие ткани конечностей. В таких случаях у пациентов диагностируют лейомиосаркому соматических мягких тканей.

Ранее считалось, что лейомиосаркомы мягких тканей образуются из лейомиом, однако в настоящее время ученые полагают, что подобное происходит чрезвычайно редко. Большинство злокачественных лейомиосарком формируются самостоятельно и не имеют связи с доброкачественными опухолями. По результатам гистологических исследований лейомиосарком мягких тканей стало ясно, что многие, если не все, лейомиосаркомы этого типа образуются непосредственно из клеток гладких мышц, выстилающих мелкие кровеносные сосуды.

При поражении забрюшинного пространства возникают такие симптомы, как неясный дискомфорт в брюшной полости, уплотнение в животе и потеря веса. Если опухоль располагается на периферии, у пациента образуется растущее, зачастую безболезненное уплотнение с минимальной системной симптоматикой. Учитывая, что опухоль располагается глубоко в недоступной области, а брюшная полость отличается внушительным объемом, ретроперитонеальные лейомиосаркомы успевают вырасти до гораздо более крупных размеров, чем лейомиосаркомы конечностей. Ретроперитонеальная лейомиосаркома – это агрессивная опухоль, которую зачастую невозможно полностью удалить хирургическим методом.

Лейомиосаркома кожи

Лейомиосаркома может образоваться в слое дермы. Опухоли этого типа называются лейомиосаркомами кожи. В отличие от других лейомиосарком, эти новообразования чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (в соотношении 2:1). Диагноз обычно ставят, когда лейомиосаркомы достигают небольших размеров (1-2 см), поэтому прогноз, как правило, благоприятен.

Когда лейомиосаркома обнаруживается непосредственно в слое дермы, врачи считают, что она сформировалась из гладких мышц, поднимающих волосы. Опухоли, образующиеся в подкожных тканях, вырастают из клеток мелких или микроскопических кровеносных сосудов и потому подпадают под определение лейомиосаркомы соматических мягких тканей. По поведению такие лейомиосаркомы скорее напоминают глубинные, чем интрадермальные опухоли. Если новообразование ограничено пределами дермы, метастазы, как правило, не образуются. Опухоли, расположенные глубже, распространяются в другие структуры в 30-40% случаев, причем чаще всего злокачественные клетки попадают в кровоток и вместе с кровью проникают в легкие, образуя легочные метастазы.

В рамках борьбы с раком пациентам в Германии назначают широкое иссечение. Операция позволяет навсегда избавиться от лейомиосаркомы, изначально ограниченной слоем дермы, вне зависимости от ее гистологической степени злокачественности. 

Лейомиосаркома сосудистого происхождения

Лейомиосаркомы редко образуются напрямую из клеток крупных кровеносных сосудов. Если такое все же происходит, у пациента диагностируют лейомиосаркому сосудистого происхождения. В настоящее время насчитывается всего лишь несколько сотен опубликованных докладов об обнаружении лейомиосаркомы этого типа.

Ученые, составившие обзор 86 случаев, пришли к выводу, что лейомиосаркома сосудистого происхождения преимущественно обнаруживается в системах более низкого кровяного давления. Чаще всего поражаются крупные вены (68 случаев), в особенности нижняя полая вена (в 33 случаях), реже – легочная артерия (10 случаев) и сравнительно редко – периферические артерии (8 случаев).

Если опухоль формируется в надпеченочном сегменте нижней полой вены, у пациента развивается синдром Бадда-Киари: гепатомегалия, желтуха и асцит. Такие опухоли обычно не подлежат хирургическому удалению. Новообразования, растущие в подпеченочном сегменте нижней полой вены, вызывают отеки нижних конечностей и неясную боль в животе. Характер симптоматики определяется анатомическим расположением опухоли, местной сосудистой физиологией и паттернами оттока жидкости.

Артериальная лейомиосаркома обычно поражает легочную артерию. Большинство пациентов жалуется на диспноэ и дискомфорт в груди, вызванный обструкцией артерии. Характер симптоматики зависит от распределения объема крови в пораженной артерии и наличия либо отсутствия коллатеральных сосудов.

Лейомиосаркома у пациентов с ослабленным иммунитетом

С 1970-х гг. от врачей изредка поступают доклады об обнаружении лейомиосаркомы у пациентов с ослабленным иммунитетом, перенесших операцию по пересадке органов и терапию иммуносупрессорами. В последнее время все чаще поступают сообщения об обнаружении таких опухолей у людей с ВИЧ/СПИДом. Ученые подозревают о наличии связи между ослабленной иммунной системой и суперинфекцией (заражением вирусом Эпштейна-Барр).

Известны случаи обнаружения синхронной множественной лейомиосаркомы. Клональный анализ в таких случаях демонстрирует, что индивидуальные опухоли развиваются отдельно друг от друга. На данный момент неизвестно, что именно связывает ослабленную иммунную систему и вирус Эпштейна-Барр таким образом, чтобы у человека возникла предрасположенность к лейомиосаркоме.

Лейомиосаркома кости

Первичная лейомиосаркома кости встречается чрезвычайно редко. Впервые ее описали в 1965 году. С тех пор ученые зарегистрировали около 90 случаев патологии.

Многие опухоли, изначально считавшиеся первичными новообразованиями кости, в итоге оказываются метастазами и формируются либо вследствие онкологического заболевания какого-либо из внутренних органов, либо вследствие местной инвазии при опухолях близрасположенных мягких тканей. В большинстве случаев лейомиосаркома кости локализуется в метафизе длинных костей. Считается, что эти новообразования вырастают либо из клеток гладкой мускулатуры, выстилающих внутрикостные сосуды, либо из плюрипотентных мезенхимальных клеток. Гистологические характеристики таких опухолей соответствуют характеристикам лейомиосаркомы мягких тканей.

Болезнь либо одинаково часто встречается и у мужчин, и у женщин, либо чуть чаще обнаруживается у мужчин. На радиографических снимках обычно просматривается рентгенопроницаемое новообразование в метафизе длинной кости (хотя лейомиосаркома может образоваться и на другом участке). Проницаемость является характерной чертой опухоли данного типа. С помощью одной только радиографии лейомиосаркому диагностировать невозможно: она не обладает специфическими радиографическими свойствами.

Определение стадии лейомиосаркомы в Германии

Определение стадии играет важную роль как в выборе методов лечения, так и в оценке прогноза. Несмотря на существование нескольких систем стадирования саркомы мягких тканей, на практике в Германии чаще всего используется система, разработанная Американским объединенным онкологическим комитетом (AJCC). Эта система классифицирует опухоли в соответствии с их гистологической степенью злокачественности, размером, локализацией (поверхностной или глубокой) и наличием либо отсутствием метастазов 

Система стадирования, разработанная Американским объединенным онкологическим комитетом

Стадия

Гистологическая степень злокачественности

Размер

Локализация (относительно фасции)

Признаки системного/ метастатического распространения

IA

низкая

< 5 см

поверхностная или глубокая

нет

IB

низкая

≥ 5 см

поверхностная

нет

IIA

низкая

≥ 5 см

глубокая

нет

IIB

высокая

< 5 см

поверхностная или глубокая

нет

IIC

высокая

≥ 5 см

поверхностная

нет

III

высокая

≥ 5 см

глубокая

нет

IV

любая

любой

любая

есть

Врачи также применяют систему хирургического стадирования от Общества онкологических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Она используется в целях определения стадии сарком кости и мягких тканей, включая лейомиосаркому. По этой системе опухолям присваивается стадия Ia, Ib, IIa, IIb или III в соответствии с гистологической степенью злокачественности, масштабом местного распространения и наличием либо отсутствием макроскопических отдаленных метастазов. Если патологический процесс ограничен пределами одного анатомического участка, рак считается локализованным. Если опухоль разрослась за пределы своего первичного анатомического участка, рак считается местно-распространенным 

Система стадирования, разработанная Обществом онкологических заболеваний опорно-двигательного аппарата

Стадия

Гистологическая степень злокачественности

Степень локального распространения

Признаки системного/ метастатического распространения

Ia

низкая

локализованный рак

нет

Ib

низкая

местно-распространенный рак

нет

IIa

высокая

локализованный рак

нет

IIb

высокая

местно-распространенный рак

нет

III

любая

любая степень локального распространения

есть

Гистология

Гистологические характеристики лейомиосаркомы мягких тканей бывают очень разнообразными. К типичным свойствам относится высокая насыщенность клетками, причем цитоплазма при окраске гематоксилином и эозином приобретает различные оттенки от розового до темно-красного.

Клетки собраны в пучки, и в высокодифференцированных опухолях такие пучки часто располагаются под правильными углами, позволяя идентифицировать как продольные, так и поперечные участки в одном поле зрения. Ядра обычно расположены в центре и имеют форму сигары. Одна из ключевых характеристик – наличие миофибрилл, расположенных продольно по всей длине клетки. По мере дедифференциации клетки становятся неорганизованными и начинают терять свои отличительные признаки.

Дифференциация

Дифференциация – это термин, используемый патологами и онкологами при описании предрасположенности конкретной опухоли к агрессивному поведению. Дифференциация любой клетки – это параметр, который означает, что данная клетка обладает определенными уникальными чертами, отличающими ее от клеток других типов. К примеру, клетка жировой ткани отличается от клетки хряща сразу по многим характеристикам. Большинство клеток соединительных тканей происходят от одних и тех же клеток-предшественников. После того, как клетка-предшественник получает сигнал к экспрессии определенных белков и обретает конкретные характеристики, она становится клеткой того или иного типа. Клетки саркомы обычно имеют общие черты с тем или иным клеточным типом, но отличаются тем, что они перенесли трансформацию и озлокачествление. Через озлокачествление клетки саркомы обретают способность к образованию метастазов.

Дифференциация – это описание того, насколько опухолевые клетки внешне похожи на изначальный клеточный материал при изучении их под микроскопом (в рамках гистологического исследования). Дифференциация позволяет оценить предрасположенность конкретной опухоли к агрессивному поведению. Высокодиффенцированные опухоли сильно напоминают ту здоровую клеточную линию, из которой они выросли, а низкодифференцированные опухоли почти не имеют характерных свойств первичной клеточной линии. Это важное различие, так как высокодифференцированные опухоли реже демонстрируют агрессивное или хаотичное поведение. Низкодифференцированные лейомиосаркомы, напротив, ведут себя очень агрессивно.

Более того: существует термин «дедифференцированный». Его используют при описании опухолей, потерявших все очевидные связи со своей первичной клеточной линией. К примеру, высокодифференцированная липосаркома – это злокачественное новообразование, клетки которого внешне очень похожи на здоровые клетки жировой ткани. Такие опухоли редко образуют метастазы. Однако даже в высокодифференцированной липосаркоме может обнаружиться участок, больше не напоминающий жировую ткань и имеющий все характеристики агрессивной злокачественной опухоли из веретенообразных клеток. Такой участок будет считаться либо дедифференцированным фрагментом высокодифференцированной липосаркомы, либо областью развития дедиффенцированной липосаркомы.

Важно отметить, что ввиду различий в поведении высоко- и дедифференцированных опухолей последние в Германии обычно лечат особыми методами.

В соответствии с гистологическими характеристиками лейомисаркомы соматических мягких тканей можно разделить на несколько подтипов, включая эпителиоидную лейомиосаркому, миксоидную лейомиосаркому, воспалительную лейомиосаркому, зернистоклеточную лейомиосаркому и дедифференцированную лейомиосаркому. Клиническое значение разделения этих опухолей на подтипы пока не изучено.

Гистологические характеристики, проявляющиеся под световым микроскопом, остаются наиболее важными факторами в диагностике лейомиосаркомы. Тем не менее, необходимо в любом случае подтвердить диагноз при помощи таких дополнительных методов диагностики, как иммуногистохимическое исследование или электронная микроскопия. Иммуногистохимическое исследование помогает подтвердить диагноз за счет выявления мышечно-специфических маркеров: десмина, мышечно-специфического антигена (HHF35), цитокератина и эпителиального мембранного антигена (ЭМА). Несмотря на то, что иммуногистохимическое исследование не входит в программу обязательных диагностических процедур при подозрении на лейомиосаркому, в опухолях данного типа обычно обнаруживается один или несколько мышечно-специфических маркеров. Электронная микроскопия позволяет убедиться в том, что опухоль обладает классической ядерной морфологией лейомиосаркомы. Цитогенетический анализ большого числа сарком мягких тканей, включая лейомиосаркому, не выявил никаких характерных хромосомных аберраций или транслокаций.

Размер, насыщенность клетками, атипия, некроз и митоз в одном поле зрения при большом увеличении позволяют отличить лейомиосаркому от доброкачественной опухоли гладких мышц. Самым надежным из всех этих показателей считается число митозов в одном поле зрения при большом увеличении. Важно отметить, что порог скорости митоза, указывающий на злокачественность опухоли, у лейомиосарком мягких тканей ниже, чем у лейомиосаркомы матки. Наличие любых цифр митоза при изучении опухолей гладкой мускулатуры должно навести эксперта на подозрение, что у пациента злокачественная опухоль – в особенности в том случае, если присутствует не только митоз, но и клеточная атипия или фокальный некроз.

Лечение лейомиосаркомы в Германии

Так как опухоли данного типа встречаются редко и требуют лечения под руководством междисциплинарной бригады экспертов, лучше всего обратиться в специализированный немецкий центр, в котором работают врачи, имеющие опыт борьбы с саркомами. Это, например, такеи известные в Германии клиники как Шарите, академическая клиника Золингена, медучреждения сети Асклепиос. В таком учреждении лечение начинается со знакомства с экспертами из междисциплинарной бригады, коллективного анализа истории болезней пациента, проведения всевозможных радиографических процедур и изучения отчета о гистологическом исследовании биопсийного материала. После этого специалисты составляют план лечения с учетом мнений хирургов-ортопедов и хирургов общего профиля, патологов, онкологов-терапевтов, онкологов-радиологов и радиологов, специализирующихся на диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Операция

Локальный контроль развития сарком мягких тканей в Германии обычно обеспечивается путем хирургической резекции. Чистоту хирургического края можно гарантировать только при условии тщательного предоперационного планирования с учетом радиографических и гистологических данных. Для того, чтобы предотвратить местный рецидив, необходимо обеспечить достаточную ширину хирургического края.

Лучевая терапия

Многие опухоли врастают в жизненно важные структуры или располагаются в непосредственной близости от таких структур. В подобных случаях обеспечить широкий хирургический край невозможно. Лучевая терапия – это важный метод дополнительного лечения, позволяющий улучшить показатели локального контроля при узком хирургическом крае (в особенности, если речь идет о высокозлокачественной саркоме). Лучевая терапия может быть предоперационной (неоадъювантной) или послеоперационной (адъювантной). В Германии ее также могут назначить в рамках паллиативного лечения в том случае, если у пациента к моменту постановки диагноза обнаружились множественные отдаленные метастазы.

Химиотерапия

Основная роль химиотерапии состоит в лечении метастатических опухолей. Несмотря на то, что химиотерапевтические препараты не способны навсегда избавить от рака, они могут замедлить прогрессирование системного заболевания. В центрах лечения саркомы в Германии (как то клиники Эссен-Митте или Харлахинг) применяются такие лекарства, как дакарбазин, эктеинасцидин, доксорубицин и ифосфамид, гемцитабин и Таксотер (доцетаксел). В настоящее время проводятся научные исследования, посвященные разработке других препаратов, способных помочь в борьбе с лейомиосаркомой.

В лечении локализованных сарком в Германии иногда применяется адъювантная химиотерапия. В рамках борьбы с ретроперитонеальной лейомиосаркомой химиотерапия почти не влияет на показатели выживаемости. С другой стороны, курс предоперационного лечения нередко способствует уменьшению опухоли. Уменьшившись, опухоль отстраняется от жизненно важных структур, и хирурги получают возможность успешно удалить даже относительно крупное новообразование. Пациентам с локализованными лейомиосаркомами конечностей назначают курс адъювантной химиотерапии на основе доксорубицина. И ретроспективные, и проспективные исследования продемонстрировали, что схемы неоадъювантного лечения доксорубицином и ифосфамидом улучшают состояние пациентов с крупными (>8 см) высокозлокачественными саркомами.

Чтобы пройти диагностику и лечение лейомиосаркомы в Германии, не теряя времени, стоит обратиться в надежную компанию медицинского туризма, например, Букинг Клиник. Наши специалисты помогут подобрать лучшего врача, занимающегося терапией столь сложного заболевания, а также клинику, в которую можно поехать. Для уточнения всех деталей и бесплатной консультации просто заполните заявку на сайте, и вам в течение 2 часов перезвонит наш представитель, готовый ответить на все вопросы.